Официальный сайт
Малмыжского района

Нужно ли вести блоги структурным подразделениям администрации?

Росстат

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявка на заключение договора ресурсоснабжения с физ. лицом

14 октября 2016 - adminmalm

 Главе администрации Савальского сельского поселения Звягину Д.Б.

612940, Кировская обл., Малмыжский р-н, с.Савали, ул.Октябрьская, д.74

От:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

                                                                                  

ЗАЯВКА (ОФЕРТА) НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА

ВОДОСНАБЖЕНИЯ С ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ

 

 

 

 

Прошу с «____»_____________20__г.  заключить договор на холодное водоснабжение на объект(ы):_________________________________,расположенный(ые) поадресу (ам)_______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________________________________________.

Сведения для заключения договора:

  1. Необходимый коммунальный ресурс: холодное водоснабжение

  2. Адрес заявителя  _______________________________________________________________;

  3. Контактные телефоны___________________________________________________________;

  4. Количество граждан, зарегистрированных по данному адресу_____чел.,плошадь ______м2;

  5. Поливочная площадь участка (огород)__________________________________________м2

  6. Степень благоустройства:

        централизованное водоснабжение без   выгребной ямы_________

       централизованное водоснабжение и водоотведение__________

              централизованное водоснабжение и выгребная яма___________

             скважина и централизованное водоотведение___________

 

       водоразборная колонка____________

       баня____________________________

 

      7.    Санитарные приборы в доме (помещении) (да):

 

                   унитаз­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____

             ванна  _____

                   душ ______

       умывальник _______

                    раковина_________

       мойка ___________

 

        8.   Источник полива (да)

       летний водопровод _____

       водоразборная колонка _____

       скважина, колодец________

      

9.      Наличие технический условий (да/нет)___________

 

             Водопровод подключен  _______________________________(указать дату подключения)

       По договору с  администрацией Савальского сельского поселения ________________________

                                                                                                       (№ и дата договора на врезку)

       По договору с подрядной организацией _______________________________________________

                                                      (наименование организации, № и дата договора на врезку)

       Самостоятельно (да)_________

                В присутствии представителя Администрации Савальского сельского поселения

________________________________________________

(Ф.И.О. представителя)

 

 

 

 

 

 

К заявке (оферте) в обязательном порядке прилагаются следующие документы (копии документов):

 

1)   Копия 2-ой и 3-ей страницы паспорта гражданина

2)   Копия свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя (для ИП).

3)   Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (для ИП).

4)   Документы, подтверждающие право собственности на устройства и сооружения для присоединения к системам коммунального водоснабжения и (или) канализации (Копия свидетельства о праве собственности, Разрешение на ввод в эксплуатацию объекта, завершенного строительством; Распоряжение о  переводе из жилого помещения в нежилое (при смене статуса помещения), Разрешение на строительство)

5)   Копия домовой  книги (для частных домовладений).

6)   Технический паспорт на дом (для определения степени благоустройства жилого дома)

6) Акт приема в эксплуатацию узла учета (акт приема-передачи) потребляемой питьевой воды (при наличии);

7) Акт приема-передачи водомерного узла от предыдущего водопользователя (застройщика) существующему с фиксированными показателями, израсходованного объема воды м3 на конкретную дату;

8) Разрешение на присоединение к системам водоснабжения - СПРАВКА (о выполнении наружных сетей В и К согласно проекту и ТУ).

9)   Схемы водоснабжения и канализации (топографические планы М 1:500 водопроводных и канализационных сетей по всем объектам, входящим в  данный договор,   с указанием границ   эксплуатационной ответственности - в 3-х экземплярах ).

10)                       Разрешение на присоединение к системам водоснабжения по временной схеме (при наличии водоснабжения по временной схеме).

 

Сведения о персональных данных:

Предоставленные совместно с настоящей Заявкой (офертой) персональные данные заявителя будут использоваться исключительно для целей исполнения Администрацией Савальского сельского поселения обязанностей и реализацией прав по заключаемому Договору на отпуск воды и (или) прием сточных вод, в том числе для приобщения к договору, хранения, систематизации, уточнения (обновление, изменение),  занесения в электронные базы данных, извлечения, использования для произведения расчетов по договору, а также осуществления действий  по взысканию задолженности за оказанные по договору услуги в судебном порядке, в том числе передача третьим лицам в установленном законом порядке. Источником получения персональных данных заявителя является настоящая заявка (оферта) и копии приложенных к ней документов. Предоставленные совместно с настоящей Заявкой (офертой) персональные данные заявителя будут использоваться Администрацией Савальского сельского поселения в период заключения договора на отпуск воды и (или) прием сточных вод, в период его действия и в течение срока исковой давности после его расторжения.

 

 

Даю согласие на обработку персональных данных:

 

/_________________________________/ _________________________  «___»______________20  __г.

    (Ф.И.О.)                                                    (Подпись)                                         (Дата)

                                                                                                              

 

Администрация Савальского сельского поселения

612940, Кировская обл., Малмыжский р-н, с.Савали, ул.Октябрьская, д.74, тел (83347) 3-51-51

Глава администрации Звягин Дмитрий Борисович     Заявку принял(а) ______________                                                                                     

Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий